本文系林雪医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。 掌握生活细节,掌握命运心力衰竭患者的自我管理北京协和医院 心内科 林雪在门诊看到不少诊断为心力衰竭的患者情绪低落,认为从此生命没了保障,更别谈生活质量,但实际上,心力衰竭经过系统治疗,完全有可能获得心脏功能的康复,但是所有心力衰竭的医疗都有一个共同的基础——患者良好的自我生活管理。遇到不少病人,得了病,有两种心态:1、一种是对大夫的心态:怎么治病都得看大夫的,我就这一百多斤就交给大夫了,治好了,是大夫医术高明,治不好,是大夫水平不够。2、第二种心态是对家人:觉得自己得了这个病,那就啥也干不了了,事无巨细都要依靠家人,从每天穿衣吃饭到出门,都要时时刻刻让别人操心。这两种心态都不利于心衰的康复:因为这两种心态都让患者本人产生:“无力感”,这种无力感让人感觉无法控制自己的生活,伴随而来的恐惧和焦虑情绪,会成为良好生活质量的大敌,也会极大程度拖慢心衰的康复速度。对于心衰患者来讲,想要掌握自己的命运,先从掌握自己的生活细节开始。人活着,最基本的生活要素就是吃、喝、拉、撒、出行及运动,这篇我们先来说说心衰患者如何进行吃喝拉撒。顺便说一下,长期在我们门诊随诊,获得良好的心脏功能康复的老病人们,都是对自己管理最好的,每次来复诊的时候,他们都能精确地告诉我他们喝了多少水,尿了多少尿,他们的血压脉搏如何,他们能做什么了,这些来自于他们日常生活的数据最大程度地帮助我给他们制定最合理的治疗计划,可以说,这些人的康复主要是他们自己努力的结果。第一节 心衰患者的必备物品1、有刻度的水杯,用以衡量饮水的量。精确计量每天饮入的液体量和出去的水分(主要是尿量),是心衰管理最基本的一部分。心脏是一个血泵,它功能不好了,就带不动太多的血在身体里流动,带不动的血留在肺里或者腹部,患者就会出现气短、躺不平和浮肿等症状,所以一般来讲,我们正常人每日饮水量(包括白开水、饮料、粥和水果)大概是2500ml左右,也就是5个矿泉水那么多。对于心衰患者,进水量就比正常人稍微少一些,根据每个人心衰的阶段不同而有所区别,基本原则是不渴不喝水,喝水的时候要一口一口慢慢咽,不觉得渴了,就不喝了。有过一个老病人,住院期间我们要求他每日进水量不能超过1500ml,但是总是觉得他存在进水太多的问题,反复询问,患者还很委屈,说是看着水杯喝的,很严格,后来我们的住院大夫蹲守在他床边,才发现家人为了给他补充营养,还每日让他喝两大碗参汤。因此,强调一下:入液量除了水之外,还包括所有液体,如我们日常小碗喝的粥,一碗液体量大约200ml,一个2两的水果,液体量大约60ml。心衰患者对于自己每天喝的液体要有概念,每天要记录下来,用不了多久,不用记录,也知道今天入了多少液体。2、量杯: 有入就要有出,人体出液的方法主要是小便,除此之外还有出汗、不感蒸发、消化道失水等,但监测尿量还是最重要的,也是最简单的。心力衰竭的患者在治疗初期监测尿量非常重要。监测尿量的方法是每天早上从固定时间开始,比如早7点,就是每次小便用上图的量杯量一下,记一下数值,24小时总和一下所有尿量,这就是24小时的出量。心力衰竭有症状时,出量一般比入量要多,这靠利尿剂来调节;无症状时,我们要尽量维持入量和出量差不多。出入量的多少,是临床医生帮助患者改善症状最重要的依据。3、数字体重秤,。心力衰竭稳定之后,则不需要每天监测尿量,此时仍旧需要用更简单地方法衡量出入量是否稳定。因此需要有一个可以精确显示体重的体重秤,每天早上排小便之后,穿同样的衣服测量体重,如果今天早上的体重是50kg,第二天早上的体重是52kg,往往意味着体内的水分增长显著,此时就要考虑在下午的时候多加一片利尿剂,自己掌握不好利尿剂使用的患者,需要请医生帮助调整剂量,如果不管这种体重的增长,不需要太长时间,患者就会再次出现心力衰竭症状。因此监测每日体重的增加,对防止心衰患者的再次出现症状,非常重要。4、药盒,。心衰患者往往服用不同种类的药品,而且每种药品的服用时间不同,但是心衰患者有症状时,往往难以掌握这么多药品的使用,这时候有一个像上图的药盒很有用。家人或者患者自己可以把一周的药物放在盒子中,按时服用。心脏用药非常讲究,有时候是二分之一甚至四分之一剂量,多数药物不能自己随便调整剂量,要规律复诊的意义就在于大夫会根据患者的情况谨慎调整剂量,以最大程度帮助患者恢复。5、自动血压计。患者应自备一个可以自动显示血压和心率的自动血压计,以方便每天自我监测生命体征。6、记录本,。每个心衰患者都应该有一个记录本,这个本子记录每天的血压、心率、出入量、体重和症状,复诊时带给医生,这是帮助医生做决定最好的医学根据。7、可以计量摄入食盐量的勺子,。盐的管理不仅对于心衰患者很重要,对于所有心脏患者都很重要。不同程度的心衰可以摄入的盐量是不同的,因此在烹饪时加多少盐符合治疗要求很重要。上图所示的勺子可以帮助我们明了需要加多少盐,当然对于烹饪老手,此点可不必强行要求。下一篇我会讲解心衰患者该如何进行生活细节管理。谢谢关注!
许多患者对射频消融治疗各种心动过速心存疑虑,或者夸大了风险,或者低估了难度。由于心律失常是心脏生物电的异常,肉眼无法看见,介绍起来比较抽象,很难用语言让患者有直观的了解。为便于广大患者准确地理解自己所
起搏器是一个高精密度的仪器,为保证安装后起搏器能够正常工作,患者应注意以下事项:1 做动态心电图或心电监护时,请勿将电极片贴于起搏器囊袋处,也不要抓挠患处,以免局部皮肤溃破、造成感染。若伤口及囊袋处出现发热、疼痛、红肿或液体流出等情况应及时就医。2 安装起搏器后前2-3个月起搏器植入侧上肢不要做大幅度活动,以防导管电极未被包埋牢固而发生脱位。3 起搏器不能与硬物碰撞,否则可能会损坏起搏器而使之失去正常功能。4 术后应定期来院复查,一般安装后3个月应做一次程控调试,了解起搏器工作情况,使其处于最佳工作状态。以后可每半年-1年复查一次。5体力活动要适量。病人安装心脏起搏器后,改善了心脏的泵血功能,可适当从事日常工作和家务活动。体育锻炼要量力而行,可以选择散步、慢跑、练气功等一般强度的活动。6坚持必要的药物治疗。安装起搏器的病人多患有冠心病、高血压等疾病,安装起搏器后不能忽视原发病的治疗。其实安装了起搏器的病人同样可发生心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭等。因而不能麻痹大意,仍需按医嘱服用治疗原发病的药物。7避免外界因素对起搏器功能的干扰。心脏起搏器是一种精细的电子设备,它的工作性能可受强磁场、电流的干扰。因此,这类病人禁止进入强磁场、电视和电台发射站、雷达地区、变电站、有电弧光焊接的场所,以免干扰起搏器工作。病人也不能进行核磁共振、电热疗、磁疗等影响起搏器功能的检查治疗。手术电刀、心脏除颤器、冲击碎石仪、经皮电刺激议等可能会影响起搏器工作,治疗前应向医师讲明安装起搏器的情况。8应随身携带和保管好您的起搏器植入卡,以便在紧急情况下医护人员能迅速了解你的资料,作出正确的判断和处理。过机场安检时应出示予以证明。9起搏器的电池都有一定的寿命,至担保期的前一年开始随访次数应增加,以便及时发现电池将耗尽,并及时更换起搏器,否则部分病人会因起搏器失去功能而发生意外。10 日常生活护理:(1)保持良好的生活规律,改变不良生活习惯,戒烟酒,进食不宜过饱。保持稳定良好的情绪,注意心理平衡,保证充足睡眠;(2)习惯每日清晨量度脉搏并记录,若有较大异常应及时就诊。(3)洗桑拿或热水浴原则上对起搏器没有影响,但如有严重的原发心脏病(如冠心病严重血管病变),水温过高、出汗较多可能对病情不利;(4)性生活一般不影响起搏器,而与原发病有关;(5)起搏器本身不受饮食的影响,因此适度饮酒不影响起搏器。 附:1.无影响的电器:电视机、收音机、吸尘器、电吹风、电熨斗、洗衣机、微波炉、电热毯、传真机、复印机、音响、耳机、电脑、冰箱、电炉等。2.靠近会有影响的电器:手机、大功率对讲机、电焊机、金属探测仪、手持电钻机等。3.不可靠近的电器:高压设备、大型电动机、发电机、广播天线、有强磁场的设备等。
患者:心肌梗死,2008年12月10日 有所好转 安装心脏支架湘雅二医院心血管内科周滔:目前的技术发展很快,国产支架与进口支架实际疗效已经没有太大的差别,在国内国产支架基本替代了进口支架,如果经济条件不是很好,没必要植入进口的,国产支架足矣。植入支架前先要进行冠脉造影检查,明确冠脉病变的程度、性质和位置,以便选择合适的手术过程。植入支架费用的多少要看冠脉病变情况,需要植入几枚支架,一般来说,3个以上可能要权衡一下,找医师咨询,有没有必要进行冠脉搭桥手术。植入一枚支架的总手术费用大概3~3.5万元。
冠心病是由于粥样硬化导致冠状动脉管腔狭窄,使心肌供血不足而引发的一系列临床病症。包括心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死。冠状动脉位于心脏表面,是专门为心脏心肌本身供血的血管。它分为左右两条。左侧为左主干,右侧为右冠状动脉。左主干又分成左前降支和左回旋支。左前降支 左主干正面观右冠左回旋支经皮冠状动脉介入治疗是近30年来发展起来的治疗冠心病的一种新的治疗方法。由于其创伤小、疗效明显,目前在全世界越来越广泛应用。不需通过外科开胸手术和全身麻醉。医生经皮肤穿刺动脉(胳膊或腿),在X线下通过导管等器械,对冠状动脉狭窄或闭塞部位进行治疗,使血管管腔恢复,血流重新畅通。最常用的是球囊扩张术(PTCA)和支架置入术图示:局麻后,医生将导管(一根长的、中空的、柔软的管道)插入您的股动脉或桡动脉,在导丝的引导下穿过动脉定位在梗阻或发生狭窄的冠状动脉处进行治疗球囊扩张术是将球囊送到冠脉狭窄病变的地方,用压力泵加压使球囊膨胀,挤压狭窄的斑块,使管腔扩大、血流通畅的方法。支架置入术是在球囊扩张后,将支架送至血管病变处,用以防止动脉回缩,保持管腔通畅,增加血液供应。是目前冠脉介入治疗最常用的方法。药物洗脱支架被称为冠心病介入治疗学上的又一次革命。其原理是在裸金属支架表面涂上微量药物,这些药物在血管壁组织中慢慢释放,阻止重新阻塞动脉的疤痕组织生成,进一步降低了支架内再狭窄发生率。什么情况下应考虑冠脉介入治疗?心绞痛经积极药物治疗后,病情仍然不能稳定虽然心绞痛症状较轻,但心肌缺血的客观证据明确,狭窄病变显著介入治疗或心脏搭桥术后心绞痛复发,冠状动脉管腔再狭窄急性心肌梗死12小时以内冠脉介入治疗的三大误区一是久拖不愿做手术,使心脏长期缺血,心功能不全,导致治疗不及时或错失最佳治疗时机。二是认为放了心脏支架就万事大吉,血管可以永远保持通畅了,因此饮食、用药、抽烟喝酒等方面随意放松,结果导致病情复发。三是对冠心病过度恐惧,不需要进行心脏介入手术却盲目要求医生放置血管支架。心脏介入手术有其相应的适应症,应在医生指导下根据病情科学选择治疗方法。冠脉介入治疗安全吗?由于设备和技术的不断发展进步,PCI的操作成功率已经达到95%以上,各种并发症的发生率在5%以下,其中严重并发症更低于1%。药物涂层支架的问世,使得支架内再狭窄的发生率下降了至少20%,支架内血栓比例与金属裸支架相似,大约不到1%。总体来说,冠脉介入治疗是安全有效的。从手术过程看,无论经手臂桡动脉途径,还是经大腿股动脉途径,手术操作导致的并发症几率非常低,特别是在有完善设备的较大的医院和导管室,由有经验的手术医师进行手术,安全性是有保证的。但是需要提醒的是介入治疗作为有创的诊断治疗手段,还是有风险的!每一个患者的自身条件和身体状况不同,病情变化等诸多因素有时在术前是难以预测的。因此,在术前一定要充分了解手术的风险和相关并发症。如何进行术前准备?介入术中出现不适感,不用紧张桡动脉穿刺时,部分患者可以感到穿刺处有疼痛、麻木和酸胀感。但都不剧烈,都能忍受,不用担心。术中大部分病人没有不适感,在球囊扩张或支架撑开时,因短暂阻断血流,少数病人可有轻微的胸闷、胸胀或疼痛,但时间很短,在球囊抽瘪后,不适症状就会消失。个别情况下,放置支架挤压分支小血管,或者放完支架后血流偏慢,病人胸闷、胸痛时间要长一些。不用担心,医生会采取相应措施积极治疗。术中医生会在冠状动脉内应用硝酸甘油,有些病人会感到轻微头胀。如何配合医生完成手术?术中医生会随时与您沟通,询问您的状况和感觉。您要按照医生的指示进行配合,包括深呼吸、屏气、体位、咳嗽等。术中出现任何不适,应立即告诉医生,以便医生及时给予必要的治疗。术后应该注意什么?适量饮水,以利于造影剂的排出。一般术后24小时饮水量约1500-2000毫升,术后2小时内尿量最好能达到800毫升。术后即可进食,饮食不宜过饱,多吃富含纤维素、维生素的蔬菜水果,24小时内尽量不吃高蛋白饮食。保持大便通畅。压迫止血:如为大腿股动脉穿刺,局部需用沙袋压迫6-8小时,平卧8-24小时,尽量不要弯曲和移动该侧大腿,以免穿刺处出血。如采用桡动脉穿刺,术后应抬高前臂,一般6小时可解除绷带加压。注意观察穿刺部位皮肤颜色、温度、感觉的改变,是否有剧烈疼痛。注意穿刺压迫的地方有无渗血和血肿。术后一定要遵医嘱按时服用药物,不要擅自增减药量。由于治疗需要,还需进行心电监测、静脉输液等。术后24小时可能出现哪些情况?术后24小时很关键,如有不适,请立即与医护人员沟通穿刺部位轻微疼痛:不用紧张胸部不适感:除外心肌缺血后可以继续观察,大多数症状短期内可自行缓解。腹胀、腰痛、恶心呕吐、排尿困难、失眠等症状:可能与活动受限,使用造影剂有关,经过处理1~3天可缓解。介入穿刺部位出现皮下瘀斑或硬结:如发现穿刺处硬结突然增大、压之疼痛明显,此时需立即通知医生,重新压迫包扎止血,再平卧12-24小时,必要时还需停用部分抗凝药。出血:介入后对于不明原因的心慌、出汗、乏力和面色苍白、心率增块、血压降低都应考虑出血的可能,应立即通知医生。如既往有消化道溃疡的患者,术前一定要尽可能提供给医生相关信息,便于医生选择治疗方案、调整药物剂量。药物过敏 :个别人会对造影剂过敏。表现为眼部发痒、皮疹、皮肤潮红、皮肤瘙痒等轻型症状,经过一般脱敏治疗就可控制。出院后该如何康复?结束了住院治疗,家庭休养是恢复的关键。置入支架只是针对你最严重的地方采取措施,手术并不能从根本上抑制动脉粥样硬化进展,支架术后仍需对危险因素加强控制,如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等。需要遵医嘱坚持服药、定期随访、饮食、运动及良好心态的调整。教育和心理调整教育掌握知识是减少并发症、挽救生命的关键积极控制危险因素,是防治冠心病的根本心理调整树立健康的人生观,时刻保持愉悦的心情,心境平和,乐观开朗,避免情绪激动遇有不顺心的事情,适当发泄一下,可以适度舒解压力,对健康也是有一定帮助的心脏病患者心脏本身就比正常人脆弱,过多的生气和动怒都是有害的,要自我调整,需要时可求助心理医生。何时术后复查?冠脉介入术后患者都会服用抗凝、调脂、扩管及治疗并发症的药物,以便巩固治疗效果。出院后复查是在院治疗的继续,目的是为了进一步复查手术疗效、调整药物剂量及尽可能早发现、早处理新发的病症。建议出院后1-6个月内每月复查一次,6个月后可延长至每三个月复查一次。支架术后没有症状也应该在9-12个月造影复查,以便明确支架内有无再狭窄及冠脉新发病变,以便采取相应的治疗。如果有症状应随时到医院检查。如何长期科学服药?1. 防止血栓的药物联合服用氯吡格雷和阿司匹林阿司匹林:有防止血小板聚集血栓形成的作用,可防止术后再狭窄。一般要终生服药,推荐服用肠溶阿司匹林100mg/日。氯吡格雷:建议置入药物支架后坚持服用1年甚至更长时间。推荐服用剂量为75mg/日。长期口服抗血小板药物可能引起血细胞下降,需定期抽血化验。2. 防止动脉粥样硬化进展的药物他汀类药物。有阿托伐他汀、辛伐他汀等。这类药物不仅降血脂,还可对抗炎症。对冠心病合并糖尿病、高血压等严重破坏血管壁的疾病,防止动脉硬化进程有重要作用。调脂药物可以保护血管内皮功能,延缓斑块进展,对冠心病患者非常重要,一定要坚持服药,不能动摇。要听从医生的指导,以化验结果为依据调整该药物剂量,千万不能草率停药。3.防治高血压、糖尿病,减轻心脏负担的药物-受体阻滞剂:有比索洛尔、美托洛尔等,主要作用是控制心率、降低心肌耗氧、抑制心律失常,降血压。是治疗心绞痛和心肌梗死的基本药物。主要的副作用是心跳慢。心率<50次/分或血压降低时减药或停药。血管紧张素转换酶抑制剂:有雷米普利、培多普利等,主要用于改善心肌和血管壁构造,延缓动脉硬化进程,特别是合并糖尿病、肾病、高血压等患者要长期服用。主要的副作用是咳嗽,严重者可考虑换药。硝酸脂类药物:主要通过扩张冠状动脉改善心绞痛症状,还可保护内皮功能,对血运重建术后保持冠脉通畅有益。均衡饮食 专家建议心脏病患者在日常饮食中应做到“三多三少”。总的饮食原则是低盐、低脂、也就是清淡饮食。“三多”,即多吃新鲜蔬菜水果、粗粮、糙米等;多吃豆制品;多吃不饱和脂肪酸(鱼类、植物油等)。“三少”,即少脂、少食、少盐。少脂,即少吃肥肉、动物内脏等高脂肪类食物,避免引起肥胖、高血脂等危险因素;少食,即每日应控制总热量,达到或维持合适体重,少食多餐,以免加重胃肠负担而引发心脏病;少盐,即每天盐摄入量<6克,少食或不食腌制食品,避免加重心脏负担。另外,要戒烟限酒适度运动为维护支架不出现再堵塞、防止冠脉不再发生新病变,坚持健康的生活方式,其中重要一条就是坚持规律的运动运动的时间和方式:支架本身对活动没有任何影响,一般支架术后1~2周就可恢复正常运动。选择较缓慢、柔和的运动,如:步行、慢跑、慢速游泳、太极拳等有氧运动运动的注意事项:运动量应适当,根据自己的心脏状况来决定,运动结束后以不感到疲劳为好,不要刻意、死板的按书上要求的心率目标和时间来锻炼,勉强坚持只能增加心脏负担,使心脏功能恶化或者诱发心绞痛。运动要量力而行,循序渐进,长久坚持。不要晨练,宜在下午或傍晚进行,避开心脑血管病好发作的高峰时间运动前不要吃太饱,饭后不要马上运动,以免引起冠状动脉供血不足环境温度不可过热或过冷 ,诱发心绞痛发作合理安排工作无心肌梗死者支架术后1-2周后即可恢复正常工作有心肌梗死者支架术后1个月可以恢复轻便工作,要看自己的体能、工作强度和压力等综合因素 。需要时调换到体力活动不太重的工作岗位有一些工种不再适合,应该调换岗位,如高空作业、飞行员、驾驶员、重体力劳动和强刺激高度紧张的职业等工作一定要量力而行,一旦出现身体不适,应及时停止心脏病发作的报警信号胸部不适-大多数心脏病发作前都有心前区不适,有胸痛、胸闷或咽部紧缩感,持续数分钟,或者反复出现其他部位的不适-疼痛可向左肩背部、无名指、小手指、颈部、下颌放射及胃部不适呼吸短促、憋气-这种感觉大多伴随有胸部不适,且多在胸部不适之前发生其他信号-突然出冷汗、恶心或者头晕头疼甚至晕厥等如果您或者身边的人出现胸部不适,尤其是有一种或者更多的其他症状,请在五分钟之内立即拨打急救电话立即去医院急诊就诊。(拨打急救电话通常是挽救生命、获得迅速救助的最快途径。)
很多在体检中查出心脏“早搏”的患者,往往忧心忡忡,积极要求治疗。这是由于人们对早搏的错误认识造成的,对“早搏”患者要区别对待,如是功能性引起,则无须太过治疗,着重调整作息和控制情绪是关键。对早搏的错误认识错误一:早搏是心脏停跳正常心脏的跳动是规则的,各次心跳间隔时间基本相等,如果出现突然提前的心跳,在医学上称为过早搏动(早搏),触脉搏时可出现早跳或“漏跳”。早搏可分为房性早搏、窦性早搏和房室交界区性早搏。无论是哪种早搏,心脏也没有停跳,只是搏出的血液比正常搏动稍少一些, 导致这一次的脉搏减弱,好像停了一 次。会自己触脉的人可以感觉到,早搏 后那一次脉搏稍强,这是因为早搏后 那次搏动的血液比正常情况下多,从而代偿了早搏导致的血液搏出量的减 少。所以,早搏并没有使心脏停跳。错误二:早搏由心脏病引起如果用动态心电图对正常人作24小时的连续观察,可能记录到早搏的人会达到70~80%,早搏虽是心脏的不规则的跳动,但早搏并非皆由疾病造成。情绪紧张、激动、焦虑,过多地吸烟,大量地饮酒、喝浓茶,甚至便秘皆可引起早搏。错误三:早搏越多症状越重,危险性越大早搏的危险性是由原发病的严重性和早搏是否有发展为恶性心律失常的趋势来决定的,而不是由早搏的次数或症状而定。多数早搏患者并无不适的症状,或仅仅感到心荡一下,或1次跳得很重,或心脏扭动一下等感觉。频繁的早搏,才可能使人感到心悸、胸闷、疲乏等不适,而很多早搏特别频繁的人有时也可以没有任何不适任何。比如在升学 体检时发现,很多学生在心电图中有早搏,但这些学生仍然活蹦乱跳,丝毫没有异样的感觉。所以,早搏的多少和症状的轻重与风险没有关系。错误四:有早搏就必须用药消除发现早搏后,一般很难自行判断性质,应去医院检查有无隐藏的心脏疾患。医生会根据病史和体格检查,进 行X线、心电图及超声心动图等检测,有冠心病家族史和有动脉粥样硬化危险因素者,还要做运动试验。如上述各项检查均属正常,则不需要治疗。如果主要是精神紧张忧虑或长期失眠所致的早搏,应充分解除顾虑,适当使用镇静药,这会有利于早搏的消除。发现早搏怎么办? 方法一:查找原因出现早搏时不必过于紧张,请医生进一步检查早搏原因,评价早搏的严重程度。如果能找到早搏原因,只要将诱发早搏的原因去除,治好诱发早搏的疾病,早搏便可逐步消除。如果无法找到早搏原因,请医生决定是否需要对早搏进行治疗。绝大部分早搏的病人预后都是良好的。方法二: 一般不需特殊治疗对于找不到病因的频发早搏,可能很早以前就已发生,许多病人已经习惯,经医生评价为良性者,可以不必治疗。偶发性早搏,对血液循环的影响不大,尤其是并非由其它疾病引起的,早搏本身亦非严重疾病,一般不必治疗,所以早搏患者应消除思想顾虑,保持乐观情绪。方法三:症状严重影响生活或可能引起严重心律紊乱者需要治疗频发性早搏,尤其在心脏病基础上可能演变为严重心律紊乱,或可能导致心绞痛与心力衰竭的,应注意治疗。可以缓解早搏的药物很多,如倍他乐克、异搏定、乙胺碘呋酮等,这些药的药性多较剧烈,应在医师的指导下服用,治疗应有耐心,不要频繁地换药。药物治疗无效的频发早搏,病人无法耐受,可做射频消融治疗,部分病人可获根治。方法四: 养成良好的生活方式着重对生活方式和作息规律的调整,如少喝浓茶、咖啡,不要吸烟、饮酒,不要过度熬夜,早睡早起,进行适当的体育锻炼等。应该强调的是,保持情绪稳定对预防功能性“早搏”非常重要,因为临床发现,精神高度紧张、心理压力过大是引起功能性“早搏”的主要诱因。
一、心脏血管视图二、动脉导管途径 三、心脏血管狭窄部位和X线显像四、球囊进入狭窄部位和球囊扩张五、支架进入及释放过程六、造影剂显像确认冠脉处理效果七、心脏支架术前后对照八、穿刺部位局部处理、手术结束
目前,诊断性冠状动脉造影术已成为心导管检查术中一种既常用又安全的临床检查方法,是冠状动脉疾患明确诊断的金标准,虽然冠状动脉造影术创伤很小,但是诊断性冠状动脉造影术也有其严格的适应证和禁忌证;在评估冠状动脉病变时,做好充分的术前准备至关重要。绝大部分冠脉造影的患者需要住院,在院内完善相关的术前准备。手术之前,医生一般会对患者进行详细的术前检查,包括心电图、心超,以及各种术前抽血化验检查(血、尿、粪常规检查、肝肾功能及凝血功能等),评价患者的心脏功能及对手术的耐受程度;医生会在手术之前与患者及家属签订手术知情同意书,并依据病人临床和辅助检查结果,对冠脉病变作出评价,同时对造影剂的选择、用量、术中可能出现问题及术前药物准备等予以评估和落实;经桡动脉穿刺者应行ALLEN试验,评估桡动脉情况是否适合经桡动脉进行冠脉造影,如果拟从股动脉途径进行冠脉造影,术前医生还会进行双侧腹股沟和会阴部备皮,检查股动脉、双侧足背动脉搏动情况,以助手术并与术后对照。术前6小时患者需要禁食禁水,但常规口服药可以服用,在某些情况下如夏季病人出汗较多、糖尿病病人等,禁食水只是相对的;糖尿病患者应控制血糖,并慎用二甲双胍,因为二甲双胍可能会加重造影剂的肾脏损害。冠脉造影术需在大型放射线血管造影室(一般称为导管室)内进行,是一项风险极小、相对安全、几乎无痛苦、在局麻下进行的手术。整个手术过程大约10-30分钟,需要植入支架的手术时间在40-60分钟,但一些比较复杂的病变手术时间明显处长,有时甚至可能需要3-4个小时。造影过程中,患者仰卧于手术床上,双下肢稍分开。现在冠脉造影首选桡动脉途径,手术医生消毒患者右上肢,局部麻醉后穿刺桡动脉,植入动脉鞘,送造影导管进入左右冠脉口,在多投照角度推注造影剂,监视屏上显示冠脉的情况,明确冠脉病变的程度。检查完后所有的导管均撤出身体,不需开刀,整个过程如同补液一样,几乎没有痛苦。冠造的结果可像电影一样回放给医生和病人及家属观看,让大家充分了解冠状动脉的详细情况,很直观地分析出结论:排除冠心病或确诊冠心病。如果是冠心病再根据“电影情况”决策出最佳治疗方案:继续用药或是扩张狭窄的冠脉,植入支架,或做冠脉搭桥手术。需要植入支架的可以在造影后直接进行支架植入治疗,而需要冠脉搭桥手术的患者则结束造影手术,请外科医生会诊后再做进一步处理。经桡动脉介入治疗术后,桡动脉穿刺处的鞘管是在手术结束后即刻拔除的,术后不影响患者活动。当然有些患者不适合经桡动脉途径进行冠脉造影,可以选择股动脉途径,手术流程大体相似,术前先消毒股动脉穿刺处,经股动脉介入术后,患者术后股动脉穿刺处会保留动脉鞘管,一般手术以后4-6个小时医生会拔除鞘管,并予以绷带加压包扎,并需要床上平卧24小时,当然现在有股动脉穿刺部位的血管闭合装置,这些装置可以明显缩短患者术后的卧床时间(一般6小时左右),减轻病人痛苦。术后患者下床时间要根据疾病及病情、急性心肌梗死行急诊介入治疗患者因部分心肌坏死需较长恢复期,一般术后7~10天下床活动,但出现心律失常、心源性休克、心衰等严重并发症时,则需术后10~15天下床,病情稳定后出院。心绞痛患者术后拔管无渗血及血肿者术后24h即可下床活动,但应注意观察下床活动后患肢是否出现疼痛、出血或血肿。对介入术后患者不要过早活动导致患肢局部并发症,也不要卧床过久导致肠梗阻、下肢深部静脉血栓等并发症。下床前应先由医生检查患肢穿刺部位。本文系陆浩医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
注意休息,避免感冒、避免情绪激动,低盐、低脂饮食,少食多餐并保持大便通畅;支架植入后,氯吡格雷、阿司匹林至少联合使用12个月,阿司匹林建议长期服用,服用期间注意观察皮肤有无出血点、牙龈有无出血点及大便
1概述 热射病(heat stroke,HS)即重症中暑,是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高,超过40°C,伴有皮肤灼热、意识障碍(如谵妄、惊厥、昏迷)等多器官系统损伤的严重临床综合征。 劳力型热射病(exertional heat stroke,EHS)是由于在高温高湿环境中高强度体力运动导致机体核心温度迅速升高,超过40°C,伴有意识障碍、横纹肌溶解、弥散性血管内凝血(DIC)、急性肝损害、急性肾损害等多器官多系统损伤的极其严重的临床综合征。EHS是中暑最严重的一种类型,其特点为发病急,病情进展快,如得不到及时有效的救治,病死率高达50%以上。常见于夏季剧烈运动的健康青年人,尤其是在夏季参训的官兵和运动员。一旦怀疑参训官兵发生EHS,即应转送至后方医院治疗。 热适应(heat adaptation)是指长期在热环境中生活人群的热耐受能力比短期进入热环境人员明显增强的生物学现象,是经过若干代的适应作用,对热气候建立起来的稳定的协调关系。热适应不仅限于生理功能方面,在机体外形、器官结构方面也有相应的变化,具有稳固的基因基础,具备可遗传的特点,因此又称生物性热适应。 习服(acclimatization)是训练与运动生理学范畴的重要概念,指人员适应某种特定环境的状态。 热习服(heat acclimatization)是后天获得的、机体对热环境刺激的保护性生理反应,又称获得性热适应或生理性热适应。热习服具有可产生、可加强、可脱失的特点。热习服是在一定的理论指导与医学监测下,使有关人员对热环境达到更为适应状态的过程。 脱习服(deacclimatization)是指一旦热刺激作用停止,热耐受能力会逐渐减弱,恢复到习服前水平。 2热射病流行病学特点 2.1热射病发病特点热射病发病与3个环境因素密切相关:高温、高湿、无风环境。 中暑的气象阈值:日平均气温>30°C或相对湿度73%。当气温和湿度条件同时存在时,中暑发生率明显增加;日最高气温≥37°C时中暑人数急剧增加。 热指数:是应用温度和湿度运算得出的数值,和热射病的发病率呈正相关性。当热指数>41,热射病发病率增高;当热指数>54,极易发生热射病(图1)。 2.2易感因素 个体因素:①发热,感冒,胃肠炎,腹泻,呕吐;②脱水;③睡眠不足;④缺乏热习服训练;⑤肥胖;⑥低血钾。 环境因素:训练场地热负荷过重,强烈的太阳直射。 组织因素:与体能不相适应的训练计划,不适当的训练和休息周期,补水不足。 易感因素的叠加,增加了热射病的严重程度,并与预后相关。 2.3训练强度未进行过热习服的官兵在炎热夏季实施5公里越野训练,是发生劳力型热射病的最主要原因。 3临床表现 根据临床表现,中暑可分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。其中重症中暑又分为热痉挛、热衰竭和热射病(劳力型热射病和经典型热射病)。 3.1先兆中暑在高温环境下,出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等,体温正常或略有升高。如及时转移到阴凉通风处,降温,补充水和盐分,短时间内即可恢复。 3.2轻症中暑除上述症状外,体温往往在38°C以上,伴有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热,或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现。如及时转移到阴凉通风处,平躺解衣,降温,补充水和盐分,可于数小时内恢复。 3.3重症中暑 3.3.1热痉挛是一种短暂、间歇发作的肌肉痉挛,可能与钠盐丢失相关。热痉挛常发生于初次进入高温环境工作,或运动量过大时,大量出汗且仅补水者。 临床表现:于训练中或训练后出现短暂性、间歇发作的肌肉抽动。热痉挛有时易与热衰竭时过度通气致手足抽搐相混淆,后者常出现手足痉挛和四肢末端及口周麻木。 救治原则:迅速转移到阴凉通风处平卧,补充盐水或饮用电解质溶液可迅速缓解热痉挛症状。轻症者可口服补液盐,脱水者应静脉输注生理盐水(0.9%NaCI溶液),并做好积极转运准备。 3.3.2热衰竭指热应激后以血容量不足为特征的一组临床综合征。严重热应激情况下,体液、体钠丢失过多,水电解质紊乱,但无明显中枢神经系统损害表现。 临床表现:多汗、疲劳、乏力、眩晕、头痛、判断力下降、恶心和呕吐,有时可表现出肌肉痉挛、体位性眩晕和晕厥。体温升高,无明显神经系统损伤表现。热衰竭如得不到及时诊治,可发展为热射病。故应立即送往医院救治。 实验室检查:红细胞比积增高,高钠血症,轻度氮质血症,肝功能异常,肌酸激酶增高。 救治原则:①迅速降温;②当血容量严重减少、电解质紊乱时需静脉输液。如果血压随体位波动,应继续补充生理盐水直到血流动力学稳定。其余失液量可在48h内缓慢补充,过快纠正高钠血症可引起脑水肿,导致意识障碍或癫痫发作。 3.3.3热射病热射病典型的临床表现为高热、无汗、昏迷。发病原因不同,临床表现也有所不同。 3.3.3.1劳力型热射病见于健康年轻人(如参加训练的官兵),在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动一段时间后忽感全身不适,发热、头痛、头晕、反应迟钝,或忽然晕倒、神志不清,伴恶心、呕吐、呼吸急促等,继而体温迅速升高达40°C以上,出现谵妄、嗜睡和昏迷。皮肤干热,面色潮红或苍白,开始大汗、冷汗,继而无汗,心动过速、休克等。劳力型热射病在热射病基础上伴有严重的横纹肌溶解,故急性肾衰竭、急性肝损害、DIC出现早,在发病后十几小时甚至几小时即可出现,病情恶化快,病死率极高。 劳力型热射病器官功能受损的表现: (1)中枢神经系统受损。早期即可出现严重神经系统功能障碍,特征为躁动、谵妄和昏迷。还可出现其他神经学异常表现,包括行为怪异、角弓反张、幻觉、去大脑强直、小脑功能障碍等。 (2)凝血功能障碍。临床表现为皮肤淤斑、穿刺点出血及淤斑、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、颅内出血等。合并DIC提示预后不良。 (3)肝功能损害。重度肝损害是劳力型热射病的一个固有特征。天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)在发病后迅速升高,第3-4天达峰值,之后逐渐下降,而胆红素的升高相对滞后,通常在热射病发病后24~72h开始升高。 (4)肾功能损害。多与横纹肌溶解有关。表现为少尿、无尿,尿色深,为浓茶色或酱油色尿。25%~30%的劳力型热射病患者和5%的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭。 (5)呼吸功能不全。早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等,可发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。 (6)急性胃肠功能损害。腹痛、腹泻、水样便、消化道出血较常见。 (7)心血管功能不全。低血容量性休克,表现为低血压,心动过速(心率大于130次/min)、心律失常等。 (8)横纹肌溶解。表现为肌肉酸痛、僵硬,肌无力、茶色尿,酱油尿,后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。 3.3.3.2经典型热射病见于年老、体弱和有慢性疾病的患者,一般为逐渐起病。前驱症状不易发现,1-2d后症状加重,出现神志模糊、谵妄、昏迷等,或有大小便失禁,体温高,可达40~42°C,可有心衰、肾衰等表现。 劳力型热射病与经典型热射病的特征见表1。 4实验室检查 4.1血常规发病早期因脱水致血液浓缩可出现血红蛋白(Hb)升高、红细胞比积(HCT)增加,血小板(PLT)发病初期正常,继而迅速下降,尤以发病后1-3d为甚,最低可小于10×109/L。 4.2感染指标白细胞(WBC)、中性粒细胞增高,其增高的程度与中暑的严重程度相关,合并感染者明显升高,可伴有C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白介素-6(IL-6)升高。 4.3血液生化 电解质:高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。 肾功能:血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UC)均出现不同程度升高。 肝功能:AST、ALT、LDH早期即显著升高,最高可达5000U/L以上,总胆红素(TBil)在24-72h后开始升高,最高可达300Umol/L以上,可伴有低蛋白血症。 横纹肌溶解:肌酸激酶(CK﹥I000U/L,最高达300 000~400 000U/L,CK>5 000U/L表明肌肉损伤严重,CK>16 000U/L提示与急性肾衰竭相关。肌红蛋白(Mb)明显增高,一般血Mb>1000ng/ml,最高可达70 000~80 000ng/ml或更高;尿Mb>500ng/ml,最高可达50 000ng/ml或更高。初期血Mb高于尿Mb,随着肾功能恢复,尿Mb高于血Mb。 4.4凝血功能凝血功能障碍可在发病第1天出现,但更常见于第2天和第3天。实验室检查指标:①PLT5.5。 6.3血液净化具备以下一条可考虑行持续床旁血滤(CRRT),如有以下两条或两条以上者应立即行血滤治疗。①一般物理降温方法无效且体温持续高于40°C大于2h;②血钾>5.5mmol/L;③CK>5000U/L,或上升速度超过1倍/12h;④少尿、无尿,或难以控制的容量超负荷;⑤Cr每日递增值≥44.2μmol/L;⑥难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱;⑦血流动力学不稳定;⑧严重感染、脓毒血症;⑨合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征(MODS)。 停用CRRT指征:①生命体征和病情稳定;②CK1500 ml/d或肾功能恢复正常。如其他器官均恢复正常,仅肾功能不能恢复的患者,可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。 6.4镇静镇痛热射病患者会出现躁动、抽搐,选择作用快、效力强、副作用少的镇静药,如丙泊酚、苯二氮革类药物。以下为分级处置措施。 6.4.1现场处置安定10-20mg,肌内注射。 6.4.2基层医院处置①安定10-20mg,静脉注射,在2-3min内推完,如静注困难也可立即肌注。首次用药后如抽搐不能控制,可在20min后再静注10mg,24h总量不超过40-50mg;②氯丙嗪12.5-25.0mg,静脉滴注;③异丙嗪12.5-25.0mg静脉滴注。 6.4.3中心医院处置(1)丙泊酚:成人0.3-0.6mg/(kg.h),注射泵泵入;(2)咪达唑仑(咪唑安定):成人先静注2-3mg,继之以0.05-0.l0mg/(kg.h)注射泵泵入;(3)镇痛:哌替啶,单次肌注50-l00mg,每日最大剂量200mg吗啡,单次肌注5-l0mg,每日最大剂量20mg芬太尼,以0.6μg/(kg.h)注射泵泵入,每日最大剂量0.3mg。使用时必须注意用药剂量、输注速度和患者反应,剂量过大时注意有无呼吸抑制和低血压发生。 6.5气管插管指征:(1)意识障碍;(2)气道分泌物多,且不能主动排痰;(3)误吸;(4)深镇静状态;(5)呼吸衰竭,Pa0:170次/min,体温超过39°C)时应停止训练,待恢复正常后再参加训练。 8.1.6脱习服脱习服的速度因习服程度和个体健康状况而异。其中心血管比体温的习服能力消退更明显更迅速。停止热习服训练后1-2周即可出现脱习服。脱习服后,重新训练获得热习服的时间可缩短。 8.2完善相关保障措施脱水缺盐、过度训练、睡眠不足、营养缺陷和热量不足等可延缓热习服的形成,在训练中应防止这些情况发生。 8.2.1合理的饮食、水盐补充夏日不宜高脂、荤腥、辛辣饮食,高温气候宜清淡饮食。后勤要保障好冷盐水、凉白开水、绿豆汤等防暑饮品的供应。水是预防中暑的一种重要的“战术武器”。行军、训练、作业前要喝足水,灌满水壶,每4h补充2L(约军用水壶2壶),但午间需每1.0-1.5h补充1L(约军用水壶1壶),或按照气温、活动强度和出汗量酌情增减。饮水温度最好以8-12°C为宜,天然水温也可。 鉴于单凭口渴感的饮水量不足以保持体液平衡,以过量饮水为好,即每次饮水时除满足口渴感外,再尽量多饮一些。饮水量达到出汗量的70%能更好地改善高温下劳动生理功能并预防热射病的发生。但出汗量过大(每天6L)时,过量饮水对胃肠道负担过重(胀肚),容易引起疲劳。总之,提倡少量多次饮水,不宜一次大量暴饮,以免增加心脏和胃肠道负担及反射性引起更多出汗和经肾排出更多水盐。补水的同时也要重视盐类的补充,一般每日所需可在饮食中补给,每餐有汤,汤菜可稍咸。长时间野外行军时可携带口服补液盐,兑水饮用。 8.2.2保证必要的睡眠与休息夏天日长夜短,气温高,人体新陈代谢旺盛,加上高强度的训练或劳动,容易感到疲劳。充足的睡眠可使大脑和身体各系统得到放松,是预防热射病的重要措施。故应科学制订训练时间,避开日光强烈、气温较高的时段,缩短或减少烈日下或高温环境中连续训练时间,合理安排休息,适当增加午休;如果任务要求无法避开时,要做好相应的防护措施。 8.2.3根据个人身体状况制订个性化训练计划对于近期患过中暑、感冒、发热、腹痛腹泻、负荷过重、夜间执勤睡眠过少、新战士等,应列为重点观察对象,适当予以照顾。卫生人员要深入班排,深入现场,针对容易发生热射病的环境和对象,加强医学监督,发现问题及时处理。